06 22 33 66 34 /// 06 18 9999 18 info@harmhoek.nl

Gezondheidsverklaring

Ben je in het bezit van een rijbewijs C of D? Laat ons dit dan direct, bij aanvang van je eerste les, weten. Voor iedere nieuwe verlenging van het rijbewijs moet je opnieuw een medische keuring ondergaan. Hiervoor is de groene gezondheidsverklaring vereist, die te krijgen is bij onze rijschool.

Gezondheidsverklaring

Geslacht

1. Heeft u last van of last gehad van epileptische aanvallen flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?

2. Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte -zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel?

4. Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

6. Kunt u een arm, hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?

7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?

8A. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen?

8B. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwerkmiddelen?

10. Heeft u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?

Ik verklaar bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Tevens ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van rijschool Harm Hoek