Voorletters

Voornaam / Achternaam

Geslacht Geslacht Man Vrouw

Correspondentieadres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Geboorteplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

1. Heeft u last van of last gehad van epileptische aanvallen flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen? 1. Heeft u last van of last gehad van epileptische aanvallen flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen? Ja Nee

2. Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? 2. Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? Ja Nee

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte -zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel? 3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte -zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel? Ja Nee

4. Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? 4. Maakt u misbruik van of heeft u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? Ja Nee

5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan? 5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan? Ja Nee

6. Kunt u een arm, hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken? 6. Kunt u een arm, hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken? Ja Nee

7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken? 7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken? Ja Nee

8A. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen? 8A. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruikt maakt van een bril of contactlenzen? Ja Nee

8B. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? 8B. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan? Ja Nee

9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwerkmiddelen? 9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwerkmiddelen? Ja Nee

10. Heeft u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken? 10. Heeft u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken? Ja Nee

Ik verklaar bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Tevens ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van rijschool Harm Hoek Ik verklaar bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Tevens ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van rijschool Harm Hoek AKKOORD